ACS - 急性冠症候群

IV Samorodskaya、

教授、医学博士

急性冠
症候群

学際的なチームが決定します

急性冠症候群（ACS）のための治療の近代的な方法を用いて、
- 臨床徴候や症状のいずれかのグループを表す用語
可能疑われる急性 心筋梗塞 （MI）または不安定
狭心症、病院の大幅な削減のために希望を与えます
死亡率と長期期間における予後を改善します。

数年前、研究と国際的な動向は、
診断上のロシアの勧告に心臓病の全ロシア科学協会をまとめたもの
そして、ST上昇と不安定狭心症（2006）なしのST上昇（2007年）、心筋梗塞患者の治療。 2010年には、ヨーロッパの勧告によって公開
心筋血行再建術の方法の選択、オーストラリアのACS患者の管理のための国のガイドラインに心臓学（ESC）の会
イギリス、国際の結果
ACS患者の管理について合意。 2013年に
アメリカ心臓
協会（ACCF / AHA）を更新しました
ACS患者の管理のための提言
ST上昇。  

戦術上の決定
ST上昇は常に一意に単純ではないせずに上昇としてACSにおける患者管理は、しばしば学際的な参加を必要とします
臨床ガイドライン、疾患の経過、患者の年齢、条件に基づいて専門家チーム
ケア。 ACSが疑われる全ての患者において同時に、
が存在しない状態で（心電図を実行する必要があります
変更または疑わしいデータに必要な繰り返し記録間隔15
-30分、）患者の臨床状態に応じて、および研究の可能なレベル
心筋酵素のために、アスピリンの義務的使用が考えられています。 で
すべての推奨は、血管内技術を好まれます
経験豊富な有能なスタッフの存在下で心筋血行再建術。
（ST上昇とACSを有する患者にケアを提供する最初のステップとして）線溶療法は、これらの状況に関連したままであります
ステント留置術を行うことができないとき
120分後のために
痛みの発生（痛みがより多くありませんでしたので、禁忌の不在であればと
12時間）。 ときACS線維素溶解STセグメントを持ち上げることなく、
治療が投与されていません。

心臓発作のリスクがあればおよび/またはその
高い合併症

参加者
ヨーロッパでの専門家のアドバイスを作成し、米国はの実装と考えています
入場の時から2時間以内に冠動脈造影
医療の背景に狭心症の発作を持つ患者の場合に推奨されます
症状が持続または再発治療
狭心症は、損傷の発達を示唆する、動的STセグメントの変化を観察しました
または心筋梗塞; 血行動態
不安定性、重大な心室性不整脈。 それ以降に（血管造影を行います
ACSでの病院への患者の入院後24時間の血行再建は）高の場合に推奨されます
心筋梗塞のリスク、生命を脅かします
合併症や死亡。 冠動脈造影の同様のタイミングが推奨されます
どこで必要な の鑑別診断 他とACS
緊急の条件 （肺塞栓症、 解剖
大動脈瘤）。 低リスクのセグメントSTのエレベーターのない急性冠症候群の例には生命を脅かします
入院中の合併症や死亡
狭心症および/または虚血の治療が、持続的な症状が誘発されます
負荷テスト中に、冠動脈造影は、血管再生に続きます
必要かつ可能な、与えられた期間内に実行することをお勧めします
入院後72時間以内に入院。 で
患者は、それが不可能である医療施設に入院された場合
冠動脈造影を行い、それが適切な病院に転送される（例えば
地域血管センター）。

一般的
戦術ステント留置術（薬物コーティングステントとみなさ
またはコーティングされていない）、梗塞関連動脈tromboekstratsiey（ATと
必要に応じて）、一方ACSのCリフト
STセグメント
かかわらず、実装および線維素溶解治療の効果の（記載
線維素溶解療法後の2013年ACCからの勧告を行うことをお勧めします
FCTおよびステント留置術は、より早くありません
2-3時間）。 Cセグメント上昇型急性冠動脈症候群ST場合、梗塞動脈除き、深刻あります
他の動脈の狭窄は、彼らの緊急ステント留置術のみを行っています
重症心不全および/またはとのそれらのための 心原性ショック。 他に
例は、ステント留置術が行われた遅れ - の必要性とのタイミングを
から患者の排出前のストレステストの後に決定
病院。 米国2013年から専門家の勧告によると、ステントなし
コーティングは、好ましくは、患者が有している場合に使用されています
出血、高い確率のリスクが高い疾患および状態、
患者は、2剤併用抗血小板療法の年以内に準拠していないと
治療、そしてその後の手術を行う可能性があります
操作。 さらに、勧告は、その瞬間から24時間後にそのC-セグメント上昇ACS STのステントを示します
開発のケースでの不在下での1-2の血管病変を示しません
心筋虚血の兆候保存。 まれに（一定の下で
状況が）血管形成術を行いました。

セグメントST上昇せず、かつACS C ST上昇で、しかしの非存在下での急性冠症候群を有する患者における血管再生の方法についての決定
冠動脈の冠動脈地元の狭小化、で間違いなく「有罪」
ACSまたはの中に実装多枝疾患を持っています
ステント留置術は技術的に不可能であるかの容量を超えるリスク
利益は、いくつかの専門家（心血管外科医によって受信され、
心臓専門医の分野の専門家
と血管内診断と治療）
臨床、血管造影データ評価小数血流予備、
予想される長期予後。

薬のサポート
必ずしも

場合ACS ST上昇と 多くの専門家は信じているという点で、患者の現在の戦術
これは、国の保健システムに大きく依存します
（地域）は、従来なし（主要血管内介入を実行します
患者における臨床症状の開発に2時間の血栓溶解）。

それは、患者との最初の接触からの時間が予想される場合
冠動脈造影を実行する前に医療関係者は、以上の2になります
時間、患者
（禁忌が存在しない場合）で血栓を実行する必要があります
血管造影および血行再建術を実行するための診療所への以降の配達
3-24時間以内梗塞。 このような場合には、血栓溶解の背景場合
ST上昇は、初期レベル及び/又は胸骨の50％以上を保持し
痛みは、患者は、緊急冠動脈造影を示しています。 成功した場合、
（示されている場合）冠動脈造影および血管再生をすることができる血栓溶解
24時間以内に実施すること。 勧告は次のように述べています
血行再建術は24-60を通じて予後とその実装を向上させることができます
臨床症状の発症後、唯一の場所な場合には時間
中に検出された再発性狭心症および/または心筋虚血があります。
楽器の研究。

アウト
ACSおよび血管再生法の種類に応じて義務であります
抗血小板が含まれ、薬剤のサポート、
抗血小板療法、β遮断療法、アンジオテンシン変換の阻害剤
酵素、スタチン。 薬物療法は個々に調整されています
ACSの重症度、プレゼンスsoputsvuyuschie病理の形状によっては。 ザ・
この出版物は、抗血小板療法のみに焦点を当てます
心筋の血管再生の方法を伴います。

S T のない部分の上昇ACS

ザ・
このような場合、血管内血管再生法
経口含み「ダブル」抗血小板療法を任命
アセチルサリチル酸（ASA）およびクロピドグレル（またはプラスグレル又は
ticagrelor）。 ASAは、最初に受信150~300ミリグラム（250~500 mgまたはそれの形でに割り当てられています
IN /ボーラスで）75~100 mg /日の負荷用量の投与に続いて
75の投与に続いて（できるだけ早く）クロピドグレル600mgの
9-12ヶ月のプラスグレルのためのmg /日 - 続く60 mgの負荷用量、
服用10mg /日、またはticagrelor - 180 mgの負荷用量、続いて
90 mgの1日2回を取ります。 さらに使用するための適応症
GPIIb-IIIa阻害剤は、血管形成術および/またはステント留置術を受けた患者における冠動脈内血栓症のリスクが高いと考えられています
冠動脈。

ザ・
勧告NICE（英国）と指摘します
心血管イベントのリスクが高い患者（投影6月
3％以上の死亡率）および冠動脈造影および血管再生に供
時刻から96時間以内に入院ルーチンを示します
エプチフィバチドまたはチロフィバンの任命。 アブシキシマブは、治療法として任命されます
ノーならば血管内の血行再建術を伴います
GPIIb-IIIa族の他の阻害剤を割り当てる機能。 これは、内ことに留意すべきです
NICEのガイダンス（UK）の勧告とは異なり、
ヨーロッパの社会心臓病の「好み」はアブシキシマブ（グレード与えられ、
エプチフィバチドのため、同時に適応症I）、
またはチロフィバンは、クラス第IIaを設定します。

選択と用量
血管造影を実行するための抗凝固剤
ACSのない患者では血行再建
持ち上げSTセグメントは、に基づいて決定さ
血栓性、虚血性および出血性合併症のリスクの層別化。 非常にリスクが高いです
虚血性イベント（例えば、時に血行動態が不安定耐火生命を脅かす不整脈を）患者
X線を直接配信し、それが割り当てられています
未分画ヘパリン（UFH）/その後の60 U / kgのボーラスのよう
ダブルと併せて血管再生中に注入
抗血小板療法。 出血のリスクが高い使用することができます
1.75の注入に続いて0.75 10mg / kgの単独療法ビバリルジンボーラス
/ kg /時間。 虚血事象の平均リスクを有する患者のために（例えば、
安定した血行動態が、陽性のトロポニン検査、再発
狭心症、侵襲的処置24-48に予定されているSTセグメントの動的変化）
治療の選択肢以下の時間は、冠動脈造影の前に存在します
計画された血管内の心筋血行再建術：

• 患者については<75歳

60 U / kgのボーラス中/上の形の未分画ヘパリン、
活性化部分トロンボプラスチン時間の制御の下で、その後注入
（APTT）またはエノキサパリンの1mg / kgの皮下日またはフォンダパリヌクス2.5 1mg当たり×2 /日
ビバリルジン皮下または0.1ミリグラム/ kgの/ボーラス注入が続くよう
0.25ミリグラム/ kg /時間

• 患者≥75年間、

60 U / kgのボーラス中/上の形の未分画ヘパリン、
制御APTTの下で、その後注入

又はエノキサパリン0.75ミリグラム/ kgのX 2
フォンダパリヌクス日または2.5 mg /日、皮下またはビバリルジンを0.1mg / kgの
0.25ミリグラム/ kg /時間の注入に続いてI /ボーラス。

で
増加させることなく、心血管イベントのリスクが低い患者（
トロポニン及びSTセグメントの変化）、より保守的な計画します
治療割り当てられフォンダパリヌクス（2.5 mg /日、皮下）またはエノキサパリン（1
MG / kgの皮下、患者に1日2回≥75年 - 0.75 mg）および未分画ヘパリン（60 U / kgの
/ボーラスのように、）制御のaPTT下注入に続きます。

ST上昇とACS  

この中
臨床状況は、経口的に「ダブル」ACKの抗血小板療法（150-300ミリグラムを割り当てられていますか、
250〜500として/）75~100 mg /日の投与に続いて、ボーラスのMgとプラスグレル
（10 mg /日の投与に続いて60 mgの負荷用量）、またはticagrelorた（180mgの負荷投与量
90 mgの1日2回）またはクロピドグレル（負荷用量600の投与に続いて
政権が続きます
75 mg /日）。 心臓病のヨーロッパの社会の勧告をすることを言います
削減の面でより効果的なプラスグレルとクロピドグレルticagrelor
周波数合成虚血エンドポイントと患者におけるステント血栓症
MI標高STは、それがリスクを増加させません
重度の出血。 ASS 2013の勧告によると、プラスグレルではありません
これは、患者に対する推奨しました
脳卒中またはTIAの既往。 前には、入力した場合には
冠動脈造影とステント留置患者を実行するための医療機関
フィブリン溶解を行い、それが24時間未満であり、同時期に使用されませんでした
クロピドグレル（プラスグレル）は、次いで、クロピドグレル負荷用量は300 mgで、
プラスグレルは60 mgです。

リスクが高いです
デュアル抗血小板療法に伴う冠動脈内血栓症、
これは、0.125ミリグラム/ kg /分の注入に続いてのGPIIb-IIIa阻害剤（0.25ミリグラムのアブシキシマブ/ Vボーラス/ kgでの使用を推奨します
12時間に10mg /分の最大レベル。）。 現時点では何もありません
決定的な証拠効率化のGPIIb-IIIa阻害剤で使用された場合
病院前またはカテーテル法の前に。

として
UFHの抗凝固療法はのGPIIb-IIIa族阻害剤または/と組み合わせて60 U / kgのせずに100 U / kgでボーラス（IN /ボーラスで使用されています
GPIIb-IIIa族）阻害剤。 GPIIb-IIIa族の阻害剤と組み合わせて単剤療法代わりUFHとしてビバリルジンACC 2013によって推奨されるように
これは、（0.75ミリグラムのボーラス/ kgの1.75の注入に続いて大出血のリスクが高い患者に推奨しました
ミリグラム/ kg /時間）。 同時に、フォンダパリヌクスが高いため、リスクが推奨されていません
カテーテル血栓症。

声明によると、次から
病院デュアル抗血小板療法は、少なくとも12ヶ月間使用されています。

特に注目は、の組み合わせに支払われるべき
クロピドグレルと プロトンポンプ阻害剤は、 一般の予防のために使用さ
消化管出血。 血栓の予防のためのワーキンググループの合意によると、
および出血性合併症ICSIは、患者への薬物の使用を組み合わせました
消化管出血のリスクが低いが示されていない、彼らの同時使用は、に基づいて個別する必要があります
アカウントに利益とリスクを取ります。 のみ
グループからのPPIの薬 - パントプラゾール - ない「ライバル」klopidoglelya
アイソザイムCYP2C19のため。 一方
何も高品質の臨床試験は、関節の効果を評価しません
パントプラゾールおよびクロピドグレルを適用
同時心血管や出血のリスクを減らすために
合併症。 あるいはPPIよいH2受容体遮断薬 - ファモチジン、ラニチジン。

ルーチンの薬
治療

ベータ遮断薬は、ACSですべての患者の時から最初の24時間に割り当てられています
低出力症候群、心不全の非存在下において、
心原性ショックと薬のこのグループの使用に標準禁忌。
入場β遮断薬は、入院の期間中および後も継続します
文。
ACE阻害薬が任命されています
非存在下での前心筋梗塞、駆出率40％未満ですべての患者
禁忌。 禁忌がある場合は、ACE阻害剤は、ブロッカーを使用しています
アンジオテンシンII受容体。 拮抗薬
症候性心不全患者に示されているアルドステロン
および/または糖尿病の存在。 示されている全てのスタチンの長期使用
ACS患者（禁忌）。