ランドマークケース履歴：書き込みの例

ロシアでは、「病歴」の概念は、18世紀には早くとして知られていました。 歴史 - 医師の意見（ギリシャ判断、意思決定から。）：患者の健康に、疾患、その原因、診断、初期治療とその結果の症状。 ケース履歴はそれについて必須文書の事業、医療文書であり、その種類、条件、起草し、テンプレートと見なされますこの記事で説明します。

種類epicrisis

放電 - 患者が回復したとホームdolechivatsyaこの場合、履歴が呼び出された排出されたときの処理の結果についての意見があります。 その中で、患者の更なる管理のための勧告を行います。 死亡の原因は確立特徴と事後の患者では、死亡しepicrisisました。 画期的なケースの歴史 - 病気の間に一定の間隔で、通常は一回ごとに10〜14日は、指定された追加の病歴、です。

病気の歴史は毎日行われます。 病気の三日目または患者は、10日以上のために入院しているか、患者の症状、診断、医療措置の目的を説明する画期的なケースの歴史で満たされ、別の医師、に転送する必要がある場合。 記述は、フォローアップはどのような診断、病気の患者の重症度に、埋めインストールされているかどうかによって異なる場合があります。

条件

• 診断がされていない場合、epicrisisに推定診断、確認のための診断手順を説明します。
• 診断がすでにインストールされている場合、それはその予後、疾患の段階を説明しています。 患者、研究室や楽器の調査の苦情を記述します。
• 後段のepicrisisは、治療の有効性、塩基性薬物、治療の変化の用量について説明します。 患者の治療の更なる戦術を決定。
• 必要に応じて、病気の厳しいコースでは、この文書はより頻繁に行われています。

メイン

実際には、ケース履歴は病気の過去の段階を要約し、さらなる行動を示唆しています。 ケース履歴は - 医療機関の間で患者の情報を共有する機能です。 特に厳密に結核、癌、精神疾患、性病、心臓血管疾患を発見した患者からのデータの転送に従ってください。

例

書き込みの例 - ここでは、画期的なケースの履歴を完了させる方法です。

20.03.11。 6歳のK.D.A.患者は、居住地は、肝硬変と診断されました。 診断が確認されなかったCSTOモスクワ、門脈の変換の消化器科に送られた、脾腫が見つかりました。 彼はさらに検査や治療のために農業№2CSTO省に移しました。 彼は05.03.11に入院しました。 中等度の重症度の状態。 アクティブ肝臓は触知できる、脾臓6センチメートルではありません。アン。 エン、通常の尿。 ブラッド- HB - 112湖。 - 3.4、えー。 - 4.2、融点。 - 70、ノルムで式。 B \ Xブラッド-すべての指標が正常です。 UZGD：有意な構造変化せず、肝臓、ポータル流域密集108h60 MM、結合組織の増殖、膵臓の壁：16h15h18 MM、脾臓が拡大され、124h46 MM。 門脈の転換。 EGD：Cの\であり、n判断3回の\ 3 4食道静脈：3,3,5,6ミリメートルチアノーゼ、時制、複数のノードと、胃のセットへの遷移を持ちます。 結論：EW 4度。 胃。 CT血管造影：上腸間膜ウィーン8ミリメートル、拡大肝内胆管5と10ミリメートル。 診断が確認されました。

16.03.11g。 門脈の操作「の改訂左の分岐が行われました。 フォーメーションsplenitis-腎吻合左右に。 左性腺静脈の結紮。」 N /期間は右側大葉性肺炎を併発ました。 実施し、抗菌、輸液療法。 N / O制御（第三P /夜）：。 尿-正常な血液：HB - 118湖。 - 7.6、えー。 - 4.4、融点。 - 160、式はOKです。 D \ X血：最大45 IUの63（速度/ -タンパク質- 、ビリルビン18.9（ノルム14マイクロモル/リットル）、ALT 62グラム/リットル（通常60）35アルブミン（35グラム/リットルの割合） L）は、他の指標は正常です。

これは、EGDを行い、縫い目を削除するには、手術後9-10日に予定。 正のダイナミクスは、放電の準備をするとき。

Epicrisis（上記の例）患者の診療

それは病院に横たわって上演epicrisis患者の例でした。 しかし、まだ患者の診療の画期的なケースの履歴があります。 この場合は履歴は予防的な健康診断の有効性を追跡するために必要とされます。 臨床検査は、その効率を高めるため、住民の健康を改善するために必要とされます。 妊娠中の女性、子供、学生、危険な労働条件と企業の従業員、人口と密接に接触した人（食品産業従事者、医療従事者など）、ならびに任意の病気に苦しん：として健康な人すべき臨床検査。

臨床検査の段階

• 臨床検査では3段を含みます。
• 可能な限り早期に任意の病理学的プロセスを特定するために、健康の状態を評価するために、企業や調剤検査（子供、学生）の強制定期点検です。
• 常に調剤のために取られ、人々の監視を行います。 観察の期間は、疾患の性質に依存し、患者の生活の終わりに1ヶ月の範囲です。
• 薬局の分析。 各年の終わりには、主治医が診療中の患者の画期的なケース履歴を満たします。 - その有効性を評価し、医療検査データの集中処理のための統計局に与えられた特別なフォーム、上の通院患者のチャートで1、その他：彼は二つのコピーでコンパイル。

テンプレート

存在するような項目でなければならないテンプレート：それは画期的なケースの歴史がどうあるべきかです：

• 姓、名、生年月日、どのように多くのフル年間、居住地。
• 合理的な診断を開封されました。
• 患者の苦情。
• 病気の歴史。
• 患者の初期状態。
• 研究所と他のテスト。
• 専門家と相談。
• どのような治療を行いました。 病気の予防を行ったかどうか。 すべての操作を行っている場合、それは、疾患の経過を麻酔しより操作のコースを説明しています。 障害者の日数が変わるとどのように患者の健康状態があり、増悪の回数を減らすか増やします。
• 推定（改善、劣化、変化なし）を行っています。

Epicrisisは頭ポリクリニック部門に署名するため与えられました。

結論

すべての子どもたちが毎年、医師によって検査する必要があり、1年で、3、6、7、10、14、15、16と17歳はより深い診療を実施しました。 18ランドマークで、ケース履歴は成人の子供たちの診療所で育った人間の翻訳で作られています。

このように、画期的なケース履歴は彼の誕生から始まり、それぞれの人のためにコンパイルされ、医学で、すべての人の結合文書である、それはパスポートと同一視されます。 それによると、患者は医療の助けを求めていると病気の歴史を研究しました。

それは、すべての直面しているこの名前であり、ケース履歴は人々の「カード」と呼ばれていると言って価値があります。